Cómo optimizar el razonamiento clínico en la consulta de fisioterapia

Razonar y convencer, ¡qué difícil, largo y trabajoso! ¿Sugestionar? ¡Qué fácil, rápido y barato! (Santiago Ramón y Cajal)

En el mundo de la Fisioterapia siguen existiendo tres tipos de razonamiento clínico preferentes: deductivo, inductivo y narrativo. Sus propiedades, características y resultados vienen muy condicionados por la formación curricular, la experiencia y las características del profesional y de la presión asistencial del lugar de trabajo donde poder desarrollarlo. Conocerlos bien es imprescindible para utilizarlos correctamente cuando tenemos escaso tiempo para dedicar a cada paciente en la consulta de fisioterapia. 

Razonamiento Hipotético-Deductivo

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En este tipo de razonamiento, el fisioterapeuta formula una hipótesis basada en la información clínica obtenida en la entrevista inicial. Se busca algo objetivo y mesurable. Comprueba o descarta dicha hipótesis mediante una indagación más profunda (exploración física). La decisión y la comprobación de la hipótesis perduran hasta que se consiguen los datos suficientes para formular un diagnóstico [1].

• Ventajas o implicaciones: es el método más utilizado en ciencias de la salud, por lo tanto, fácilmente entendible en la comunicación y gestión de la salud de un equipo multiprofesional. El hecho de basarse en pruebas permite corroborar o descartar lo que la intuición ha generado mediante la entrevista, permitiendo conducir con menor riesgo el proceso de falsear las diferentes hipótesis que no han podido descartarse durante la anamnesis.
• Inconvenientes o necesidades: la rapidez y efectividad de este proceso dependerá de la base de conocimientos del fisioterapeuta, su habilidad cognitiva para analizar y sintetizar los datos o indicios, y su grado de conciencia y supervisión sobre estos procesos. En el fondo, el hecho de dominar la lógica sobre lo que es intuitivo independientemente de la experiencia [2]. 

El fisioterapeuta debe tener en cuenta su habilidad para escoger, realizar e interpretar las pruebas físicas exploratorias sabiendo que la salud no es solo un dato objetivo sino también perceptivo. Los datos deben ser cuantitativos, pero también cualitativos [3].

Razonamiento Inductivo (Reconocimiento o inducción de patrones)

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El conocimiento del fisioterapeuta se guarda en la memoria de forma organizada en forma de esquemas o patrones que facilitan su utilización. Una situación nueva suele ser interpretada a partir de su similitud con situaciones almacenadas previamente y organizadas en forma de patrón [4]. Este sistema permite la recuperación directa y automática de información a partir de una base de conocimientos bien estructurada, no sólo en el sentido de los clásicos síndromes diagnósticos sino también en la multitud de factores psicosociales que pueden contribuir a provocar y mantener un problema, o incluso que pueden constituir recuperación de un paciente [5]. Este sistema permite además identificar aquellos de orden biomédico que contraindican el tratamiento o parte de él (por ejemplo, una patología orgánica importante) [6]. De aquí la relación de la red flags y las yellow flags con el razonamiento inductivo.

• Ventajas o implicaciones: se considera que el reconocimiento de patrones es una forma de pensamiento más cercano a la realidad profesional de la Fisioterapia y la posibilidad de categorizar hipótesis para el diagnóstico clínico y su pauta de tratamiento sobre casos conocidos o estándares de rehabilitación en situaciones clínicas protocolizables. Del mismo modo, también se basa en pruebas y eso permite utilizar herramientas como las reglas de predicción clínica de una manera más efectiva si se conoce.
• Inconvenientes o necesidades: quizás es también la fuente más común de errores, ya que, una vez identificado un patrón se pueden obviar o minimizar las observaciones discordantes con él, o no realizar las pruebas que lo podrían refutar [1], como puede ocurrir en parte en el abordaje fisioterapéutico  de todos aquellos métodos de evaluación que establecen patrones más allá de su evidencia desde la clasificación de O‘Sullivan [7] en el dolor lumbar crónico no específico hasta las cadenas musculares como pauta de evaluación y tratamiento de las alteraciones posturales. Y es que experiencia no es igual a expertez y lo obvio a los ojos no tiene porqué obedecer a la lógica clínica. Con ello podríamos afirmar que el fisioterapeuta tiene un mayor riesgo de caer en sesgos cognitivos que puedan llevar al error diagnóstico.

Razonamiento Narrativo

El razonamiento narrativo busca entender el problema de salud del paciente y la forma “única” cómo éste lo vive. Precisa ver al paciente como persona, incluyendo sus perspectivas acerca del problema, sus pensamientos, motivaciones, emociones y deseos, así cómo el problema está afectando a su vida. El fisioterapeuta debe sacar a la luz, en colaboración con el paciente, la "historia” particular de su salud. El relato del paciente provee muchas veces de soluciones inestimables de cómo abordar la intervención terapéutica personal a cada paciente. Incluso, la narración puede constituir parte de la terapia, ya que el fisioterapeuta puede ayudar al paciente a reinterpretar su historia, a construir una nueva en la que los mismos síntomas adquieran un nuevo significado, dentro de su competencia profesional. Este tipo de razonamiento requiere algo más que una buena base de conocimientos y habilidades técnicas. Este tipo de razonamiento permitiría pasar del pensamiento homeostático (hay que tratar el medio interno para devolver el equilibrio interno) al pensamiento alostático (para que exista equilibrio interno hay que valorar también la capacidad de actuación sobre los factores externos o socioambientales) [8].

• Ventajas o implicaciones: incorpora la valoración perceptiva del estado de salud a la valoración objetiva clásica del razonamiento deductivo. Tiene una alta utilidad cuando pesa más la persona que el daño, por lo que en cronicidad juega un papel predominante en la generación y la gestión de impulso diagnóstico. Para el fisioterapeuta es imprescindible para diseccionar la percepción y el conocimiento del paciente sobre su estado y el predominio psicosocial sobre el biológico con relación al dolor. Los casos de sensibilización central por ejemplo requerirán del uso de esta estrategia cognitiva por parte nuestra.
• Inconvenientes o necesidades: fácil de entender para el paciente, difícil de transmitir a otros profesionales de ciencias de la salud. Requiere una buena organización del conocimiento biopsicosocial, además de destrezas comunicativas, conocimiento de las ciencias del comportamiento y una mente abierta [9] y más tiempo para poder aplicarse. El hecho de basarse en la narración hace que deba complementarse en pruebas para valorar de manera efectiva el aspecto biológico. El grado de daño es probablemente el que no pueda valorarse y contrastarse.

El proceso del “razonamiento” entonces, hace referencia a los procesos mentales que se asocian con la resolución de problemas. Debemos seguir profundizando entonces como profesionales y docentes en su correcta enseñanza y uso.[10]

Rafel Donat, professor del grado en Fisioterapia de la Facultad de Ciencias de la Salud de Manresa de la UVic-UCC

Bibliografía

1.    Young M, Thomas A, Gordon D, et al. The terminology of clinical reasoning in health professions education: Implications and considerations. Med Teach. 2019;41(11):1277-1284. doi:10.1080/0142159X.2019.1635686

2.    May S, Greasley A, Reeve S, Withers S. Expert therapists use specific clinical reasoning processes in the assessment and management of patients with shoulder pain: a qualitative study. Aust J Physiother. 2008;54(4):261-266. doi:10.1016/s0004-9514(08)70005-9

3.    May S, Withers S, Reeve S, Greasley A. Limited clinical reasoning skills used by novice physiotherapists when involved in the assessment and management of patients with shoulder problems: a qualitative study. J Man Manip Ther. 2010;18(2):84-88. doi:10.1179/106698110X12640740712770

4.    Zamary A, Rawson KA, Was CA. Do complex span and content-embedded working memory tasks predict unique variance in inductive reasoning?. Behav Res Methods. 2019;51(6):2546-2558. doi:10.3758/s13428-018-1104-x

5.    Widerström B, Elvén M, Rasmussen-Barr E, Boström C. "How does physical examination findings influence physiotherapists' decision-making when matching treatment to patients with low back pain?". Musculoskelet Sci Pract. 2021;53:102374. doi:10.1016/j.msksp.2021.102374

6.    Roberts L. Flagging the danger signs of low back pain En: Gifford, L. (ed) Topical issues in pain 2. 2000; Falmouth UK: CNS Press.

7.    Dankaerts, W. and P. O’Sullivan (2011). “The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature.” Man Ther 16(1): 9-14.

8.    Wallden M, Nijs J. Before & beyond the pain - Allostatic load, central sensitivity and their role in health and function. J Bodyw Mov Ther. 2021;27:388-392. doi:10.1016/j.jbmt.2021.04.003

9.    Zhou L, Friedman C, Parsons S, Hripcsak G. System architecture for temporal information extraction, representation and reasoning in clinical narrative reports. AMIA Annu Symp Proc. 2005;2005:869-873.

10.    Young ME, Thomas A, Lubarsky S, et al. Mapping clinical reasoning literature across the health professions: a scoping review. BMC Med Educ. 2020;20(1):107. Published 2020 Apr 7. doi:10.1186/s12909-020-02012-9