Com optimitzar el raonament clínic a la consulta de fisioterapia

Raonar i convèncer, que difícil, llarg i feixuc! Suggestionar? Que fàcil, ràpido i barat! (Santiago Ramón y Cajal)

En el mon de la Fisioterapia continuen existint tres tipus de raonament clínic preferents: deductiu, inductiu i narratiu. Les seves propietats, característiques i resultats estan molt condicionats per la formació curricular, l'experiència y les característiques del professional i de la pressió assistencial del lloc de feina on poder desenvolupar-lo. Conèixer-los bé és imprescindible per utilitzar-los correctament quan tenim poc temps per dedicar a cada pacient en la consulta de fisioteràpia.  

Raonament Hipotètic-Deductiu

Imagen

En aquest tipus de raonament, el fisioterapeuta formula una hipòtesi basada en la informació clínica obtinguda en l'entrevista inicial. Es busca alguna cosa que sigui objectiva i mesurable. Comprova o descarta aquesta hipòtesi mitjançant una indagació més profunda (exploració física). La decisió i la comprovació de la hipòtesi perduren fins que s'aconsegueixen les dades necessàries per formular un diagnòstic  [1].

• Avantatges o implicacions: és el mètode més utilitzat en ciències de la salut, per tant, fàcilment comprensible en la comunicació i gestió de la salut d'un equip multiprofessional. Ei fet de basar-se en proves permet corroborar o descartar el que la intuïció ha generat mitjançant l'entrevista, tot permetent conduir amb menys risc el procés de falsejar les diferents hipòtesis que no s'han pogut descartar durant l'anamnesi. 
• Inconvenients o necessitats: la rapidesa i efectivitat d'aquest procés dependrà de la base de coneixements del fisioterapeuta, la seva habilitat cognitiva per analitzar i sintetitzar les dades o indicis, i el seu grau de consciència i supervisió sobre aquests processos. En el fons, el fet de dominar la lògica sobre el que és intuïtiu independentment de l'experiència [2]. 

El fisioterapeuta ha de tenir present la seva habilitat per escollir, realitzar i interpretar les proves físiques exploratòries sabent que la salut no és només una dada objectiva, sinó també perceptiva. Les dades han de ser quantitatives, però també qualitatives. [3].

Raonament Inductiu (Reconeixement o inducció de patrons)

Imagen

El coneixement del fisioterapeuta es guarda a la memòria de manera organitzada en forma d'esquemes o patrons que en faciliten l'ús. Una situació nova acostuma a ser interpretada a partir de la seva similitud amb situacions emmagatzemades prèviament i organitzades en forma de patró [4]. Aquest sistema permet la recuperació directa i automàtica d'informació a partir d'una base de coneixements que poden contribuir a provocar i mantenir un problema, o fins i tot que poden constituir la recuperació d'un pacient [5]. Aquest sistema permet, a més, identificar aquells d'ordre biomèdic que contraindiquen el tractament o part d'aquest (per exemple, una patologia orgànica important) [6]. D'aquí la relació de les red flags i les yellow flags amb el raonament inductiu.

• Avantatges o implicacions: es considera que el reconeixement de patrons és una manera de pensament més proper a la realitat professional de la Fisioteràpia i la possibilitat de categoritzar hipòtesis per al diagnòstic clínic i la seva pauta de tractament sobre casos coneguts o estàndards de rehabilitació en situacions clíniques que es puguin protocolaritzar. De la mateixa manera, també es basa en proves i això permet utilitzar eines com les regles de predicció clínica d'una manera més efectiva si es coneix. 
• Inconvenients o necessitats: potser és també la font més comú d'errors, ja que una vegada identificat un patró es poden obviar o minitmitzar les observacions discordants amb ell, o no realitzar les proves que el podrien refutar [1], com pot passar en part en l'abordatge fisioterapèutic de tots aquells mètodes d'avaluació que estableixen patrons més enllà de la seva evidència des de la classificació de O'Sullivan [7] en el dolor lumbar crònic no específic fins les cadenes musculars com a pauta d'avaluació i tractament de les alteracions posturals. I és que experiència no és igual a expertesa i el que és obvi als ulls no necessàriament ha d'obeir a la lògica clínica. Per tant, podríem afirmar que el fisioterapeuta té un major risc de caure en biaixos cognitius que el puguin conduir a l'error diagnòstic.  

Raonament Narratiu

El raonament narratiu busca entendre el problema de salut del pacient i la manera "única" com aquest el viu. Ha de veure el pacient com a persona, icloent-hi les seves perspectives sobre el problema, els seus pensaments, motivacions, emocions i desitjos, així com la manera com el problema està afectant la seva vida. El fisioterapeuta ha de fer aflorar, amb la col·laboració del pacient, la "història" particular de la seva salut. El relat del pacient proveeix, moltes vegades, de solucions inestimables de com abordar la intervenció terapèutica personal amb cada pacient. Fins i tot, la narració pot constituir part de la teràpia, ja que el fisioterapeuta pot ajudar el pacient a reinterpretar la seva història, a construir-ne una de nova en la qual els mateixos símptomes adquireixin un nou significat, dins de la seva competència professional. Aquest tipus de raonament requereix alguna cosa més que una bona base de coneixements i habilitats tècniques. Aquest tipus de raonament permetria passar del pensament homeòstatic (cal tractar el mitjà intern per tornar a l'equilibri intern) a l'alostàtic (perquè existeixi un equilibri intern cal valorar també la capacitat d'actuació sobre els factors externs o socioambientals[8].

• Avantatges o implicacions: incorpora la valoració perceptiva de l'estat de salut a la valoració objectiva clàssica del raonament deductiu. Té una elevada utilitat quan pesa més la persona que el dolor, fet pel qual en cronicitat juga un paper predominant en la generació i la gestió d'impuls diagnòstic. per al fisioterapeuta és imprescindible per diseccionar la percepció i el coneixement del pacient sobre el seu estat i el predomini psicosocial sobre el biològic en relació amb el dolor. Els casos de sensibilització central, per exemple, requeriran de l'ús d'aquesta estratègia per la nostra part. 
• Inconvenients o necessitats: fàcil d'entendre per al pacient, difícil de transmetre a altres professionals de ciències de la salut. Requereix una bona organització del coneixement biopsicosocial, a més de destreses comunicatives, coneixement de les ciències del comportament i una ment oberta [9] i més temps de dedicació. El fet de basar-se en la narració fa que calgui complementar-se amb proves per valorar de manera efectiva l'aspecte biològic. El grau de dolor es probablement el que no es pugui valorar ni contrastar. 

El procés de "raonament", doncs, fa referència als processos mentals que s'associen amb la resolució de problemes. Per tant, hem de continuar aprofundint, com a professionals i com a docents, tant en el seu ensenyament com en un ús correctes. [10]

Rafel Donat, profesor del grau en Fisioteràpia de la Facultat de Ciències de la Salut de Manresa de la UVic-UCC

Bibliografia

1.    Young M, Thomas A, Gordon D, et al. The terminology of clinical reasoning in health professions education: Implications and considerations. Med Teach. 2019;41(11):1277-1284. doi:10.1080/0142159X.2019.1635686

2.    May S, Greasley A, Reeve S, Withers S. Expert therapists use specific clinical reasoning processes in the assessment and management of patients with shoulder pain: a qualitative study. Aust J Physiother. 2008;54(4):261-266. doi:10.1016/s0004-9514(08)70005-9

3.    May S, Withers S, Reeve S, Greasley A. Limited clinical reasoning skills used by novice physiotherapists when involved in the assessment and management of patients with shoulder problems: a qualitative study. J Man Manip Ther. 2010;18(2):84-88. doi:10.1179/106698110X12640740712770

4.    Zamary A, Rawson KA, Was CA. Do complex span and content-embedded working memory tasks predict unique variance in inductive reasoning?. Behav Res Methods. 2019;51(6):2546-2558. doi:10.3758/s13428-018-1104-x

5.    Widerström B, Elvén M, Rasmussen-Barr E, Boström C. "How does physical examination findings influence physiotherapists' decision-making when matching treatment to patients with low back pain?". Musculoskelet Sci Pract. 2021;53:102374. doi:10.1016/j.msksp.2021.102374

6.    Roberts L. Flagging the danger signs of low back pain En: Gifford, L. (ed) Topical issues in pain 2. 2000; Falmouth UK: CNS Press.

7.    Dankaerts, W. and P. O’Sullivan (2011). “The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): overview of a series of studies and review of the literature.” Man Ther 16(1): 9-14.

8.    Wallden M, Nijs J. Before & beyond the pain - Allostatic load, central sensitivity and their role in health and function. J Bodyw Mov Ther. 2021;27:388-392. doi:10.1016/j.jbmt.2021.04.003

9.    Zhou L, Friedman C, Parsons S, Hripcsak G. System architecture for temporal information extraction, representation and reasoning in clinical narrative reports. AMIA Annu Symp Proc. 2005;2005:869-873.

10.    Young ME, Thomas A, Lubarsky S, et al. Mapping clinical reasoning literature across the health professions: a scoping review. BMC Med Educ. 2020;20(1):107. Published 2020 Apr 7. doi:10.1186/s12909-020-02012-9